零基础陪你读历代名医医案57
作者：尤虎
以历代名医为师，终身学习！
李铎《医案偶存》
周氏，年十九，两寸脉数，肝脉弦，脾脉细迟，两尺沉细而弱。证见骨蒸潮热，日晡而发，五心烦热，咳嗽痰血，气逆喘急，头目昏重，经候愆期，鼻红舌黄，口渴咽干。属血虚肝燥、火盛克金之所致也。盖肺有郁热则咳嗽，甚则逼血上行，故吐衄咳血。又肺受害之本也。治宜养血平肝、清金泻火，拟方以候高明裁之。
当归 白芍 柴胡 香附 丹皮 知母 贝母 炒芩 薄荷 甘草
又：日晡潮热已退，各候渐减，足证淸燥养血平肝之验，肝脉瘥平，余脉仍是火旺克金之象，知病源已深，非易奏效也。一切辛热动火之品，生冷凝痰之物，概不可进。拟生脉合逍遥散，日服一剂，庶内保清金而渐平火亢。
洋参 麦冬 枯芩 柴胡 白芍 当归 阿胶 桑叶 甘草 白茅根
又：据述食鱼又发咳血，实为不节饮食之故。经曰：多食鱼令人瘅中，况为火亢金燥之病，犯之恶得不剧也。脉虽略平，证虽略减而精神倦怠，咳嗽头晕，以及左胁微痛，经候愆期，仍是肝气不凋、内燥未清之故，务宜慎口息气，静养心神，庶使肝气调畅，木不侮金，脾关清运, 土不壅火，否则肝病而经不调，经不凋而诸证蜂起矣。拟方仍从清降佐以辛平。
杏仁 郁金 枳壳 香附 白芍 黄芩 知母 贝母 茜草 侧柏炭
又：进清降法甚效，咳红已除，惟咳嗽心烦，掌心灼灼，议喻氏消燥救肺汤
经霜桑叶 杏仁 麦冬 石膏 阿胶 高丽参 麻仁 甘草 枇杷叶水一碗煎六分，食
远服
又：廿六日，拟补阴退阳、养血调经之剂，以善其后。
当归 生地 川芎 茺蔚子 石斛 龟板 丹皮 白芍 沙参 甘草
相病有识，始焉平肝舒郁，继则清金润燥，周围打算处处不失，然后拟以调经一法，非同草率者比。寿山
章太炎先生曾说：
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今日，我与您一起继续品读一则医案：
以下括号内文字为本人注释和点评，疏漏之处敬请斧正！
周氏，年十九，（患者资料）
两寸脉数（心肺热），肝脉弦（左关弦，病位在肝），脾脉细迟（右关细迟，病位在脾），两尺沉细而弱（肾虚）。
证见骨蒸潮热，日晡而发，五心烦热，咳嗽痰血，气逆喘急，（肺阴虚火旺）
头目昏重，（肝阴虚火旺）
经候愆期，（主症）
鼻红舌黄，口渴咽干。（热盛伤阴）
属血虚肝燥、火盛克金之所致也。（病机：虚火克金；病位：心肺肾肝脾，气血；病性：阴血虚，火旺）
盖肺有郁热则咳嗽，甚则逼血上行，故吐衄咳血。又肺受害之本也。（急则治标）
治宜养血平肝、清金泻火，拟方以候高明裁之。（肝肺同治）
当归 白芍 柴胡 香附 丹皮 知母 贝母 炒芩 薄荷 甘草
（养肝：当归、白芍、甘草；
清肝：丹皮；
疏肝：柴胡、香附、薄荷；
清肺：知母、贝母、炒芩）
又：日晡潮热已退，各候渐减，足证淸燥养血平肝之验，（方药对证；有效）
肝脉瘥平（左关提示肝火缓解），
余脉仍是火旺克金之象，知病源已深，非易奏效也。（继续巩固；火旺已控制，可以滋阴治本）
一切辛热动火之品（助火旺），生冷凝痰之物（碍脾胃），概不可进。
拟生脉（益气养阴）合逍遥散（调和肝脾），日服一剂，庶内保清金而渐平火亢（仍需清肺）。
洋参 麦冬 枯芩 柴胡 白芍 当归 阿胶 桑叶 甘草 白茅根
（养肝：当归、白芍、甘草；
益气养阴：洋参、麦冬、阿胶；
去清肝：去丹皮；
疏肝：柴胡，去香附、薄荷；
清肺：枯芩，加桑叶、白茅根，去知母、贝母）
又：据述食鱼又发咳血，实为不节饮食之故。（腥入肺；鱼生火；发物）
经曰：多食鱼令人瘅中（加重内热），况为火亢金燥之病，犯之恶得不剧也。
脉虽略平，证虽略减而精神倦怠，咳嗽头晕，以及左胁微痛，（肝肺不调）
经候愆期，（病情反复）
仍是肝气不凋、内燥未清之故，（仍用前法，调和肝肺）
务宜慎口息气，静养心神，（注意饮食劳倦，易使疾病复发）
庶使肝气调畅，木不侮金，（肝肺调和）
脾关清运, 土不壅火，（肝脾调和）
否则肝病而经不调，经不凋而诸证蜂起矣。（经调则诸症均解）
拟方仍从清降佐以辛平。（调和肝肺）
杏仁 郁金 枳壳 香附 白芍 黄芩 知母 贝母 茜草 侧柏炭
（理气止痛： 郁金、香附、白芍；
降气止咳：杏仁、枳壳；
清热化痰：黄芩、知母、贝母；
凉血止血：茜草、侧柏炭）
又：进清降法甚效，咳红已除，（清热降气有效）
惟咳嗽心烦，掌心灼灼，（阴虚明显，缓则治本）
议喻氏消燥救肺汤（清滋润肺）
经霜桑叶 杏仁 麦冬 石膏 阿胶 高丽参 麻仁 甘草 枇杷叶水一碗煎六分，食
远服
（清热：经霜桑叶、石膏、甘草
降气：杏仁、枇杷叶水一碗煎六分，
益气养阴：高丽参、麦冬、麻仁、阿胶）
又：廿六日，（慢调以治本）
拟补阴退阳、养血调经之剂，以善其后。（滋阴养血，治本以善后）
当归 生地 川芎 茺蔚子 石斛 龟板 丹皮 白芍 沙参 甘草
（滋阴：生地、石斛、龟板、沙参、甘草；
养血：当归、白芍；
活血：川芎、茺蔚子、丹皮）
相病有识，始焉平肝舒郁，继则清金润燥，周围打算处处不失，然后拟以调经一法，非同草率者比。寿山（治分三步：第一步重点清肝，第二步重点润肺，第三步重点滋阴养血）
本案 辨证精准，标本缓急，治疗有序，用药精简，可备临床参考。
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